世界上第一例“试管婴儿”路易斯布朗是 1978 年1月在英国诞生的,她的诞生开创了辅助生育技术的新纪元。现在全世界已经有几百万个“试管婴儿”诞生。“试管婴儿”的适应症:1、体外受精-胚胎移植①女方各种因素导致的配子运输障碍;②排卵障碍;③子宫内膜异位症;④男方少、弱精子症;⑤不明原因的不育;⑥免疫性不孕。2、卵胞浆内单精子显微注射①男方严重的少、弱、畸精子症;②男方不可逆的梗阻性无精子症;③男方生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病所致);④免疫性不育;⑤体外受精失败;⑥精子顶体异常;⑦需行植入前胚胎遗传学检查的。几种常见的方案1) 超长方案2) 长方案3) 短方案4) 超短方案5) 拮抗剂方案6) 自然周期/微刺激/温和刺激方案“试管婴儿”步骤:1、准备工作:夫妇双方的前期基础和生殖相关检查。身份证,结婚证,生育证明等的准备。2、诱导排卵:由于不是每个卵子都能受精,不是每个受精卵都能发育成有活力的胚胎,因此要从女性体内获得多个卵子,才能保证有可以移植的胚胎,这就需要对女性进行控制性超排卵治疗。在超促排卵过程中,医生主要通过经阴道超声检查观察卵泡生长发育情况。l 要搞清楚用药情况,如果不在生殖中心注射,应联系好就近可靠的可以注射的场所;l 注射药要放在0-25℃的温度之间保存,部分药物2-8℃保存。3、卵子和精子的采集:医生在经阴道超声引导下应用特殊的取卵针经阴道穿刺成熟的卵泡,吸出卵子。取出的卵子经清洗后放培养箱内培养等待受精。l 卵子的采集:一般在注射HCG后34-36小时;l 精子的采集:取卵日的上午,有取精困难或精子极少者,建议提前冻存精液。4、体外受精和胚胎培养:l 常规体外受精(IVF):将经过处理的精子和卵子放在特殊的培养皿中,以期自然结合,这就是所谓的常规受精方式。l 单精子卵泡浆内注射术(ICSI) :如果丈夫精子数量过少或精卵结合异常无法正常受精,此时需通过显微操作,将精子注入卵胞浆内,完成受精,这就是卵泡浆内单精子显微注射技术。5、胚胎移植:受精后3-5天,用一个很细的胚胎移植管,经过子宫颈将最好的胚胎移入母体子宫。由于应用了GnRH激动剂/拮抗剂和促排卵药物,以及取卵导致的卵泡颗粒细胞的丢失,妇女在取卵周期通常存在黄体功能不足,需要应用药物进行黄体补充/支持。如果没有妊娠,停用黄体支持药物,等待月经来潮。如果妊娠,则继续应用黄体酮。 胚胎分成四级,I-III级是可移植的胚胎 35岁以下第一个周期只能移植2枚胚胎,除此之外,可以移植3枚胚胎 移植是在腹部B超引导下进行,要膀胱充盈 移植后一定要用黄体酮药物 移植后可以休息数小时再回家 移植后14天抽血β-HCG检查是否怀孕 在确定怀孕后15-20天做B超确定胎儿的情况6、冷冻胚胎:在一些情况下,可以将胚胎进行冷冻,留待再次移植。 有剩余胚胎的时候 本周期内膜不适宜移植胚胎的时候 有严重的卵巢过度刺激风险的时候
在不孕症门诊,我们常常能看到一些月经不规则,体型肥胖(包括腹型肥胖,也就是有所谓的“小肚子”),毛发较为浓密,肤色黝黑的女性。这些患者常常被诊断多囊卵巢综合征(PCOS)。那么,什么是PCOS?如何诊断PCOS呢?我们先来看看育龄期及围绝经期PCOS的诊断(2011年中国PCOS的诊断标准):1.疑似PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项:(1)高雄激素临床表现或高雄激素血症;(2)超声下表现为PCOM。2.确诊PCOS:具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。明确了诊断,作为一名PCOS患者,在不孕症的治疗和我们的日常生活中应该如何做呢?首先,我们应该明确:PCOS病因不明,无有效的治愈方案,临床上是以对症治疗为主,且需长期的健康管理。所以,所谓的将月经周期调整正常,彻底治愈的PCOS的想法是错误的。其次,我们要明确治疗的目的。由于PCOS患者不同的年龄和治疗需求、临床表现不同。因此,我们主要根据患者治疗需求、代谢改变,采取个体化对症治疗措施,以达到缓解临床表现、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。具体措施包括减轻体重、戒烟酒、控制血糖血压等。最后,最重要的,我们自己能做什么?生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗,尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和(或)伴随药物治疗时进行。包括饮食控制、运动和行为干预,这些可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量。1.饮食控制:坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。长期限制热量摄入,选用低糖、高纤维饮食,以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。这些需要我们能够长期坚持而不使体重反弹。2.运动:可有效减轻体重和预防体重增加。适量规律的耗能体格锻炼(30min/d,每周至少5次)及减少久坐的行为,是减重最有效的方法。3.行为干预:加强对低热量饮食计划和增加运动的措施依从性的行为干预,包括对肥胖认知和行为两方面的调整。我们要逐步改变易于引起疾病的生活习惯(不运动、摄入酒精和吸烟等)和心理状态(如压力、沮丧和抑郁等)。所以,诊断为PCOS并不可怕,可怕的是我们不能正确认识这个疾病,不能得到积极、正规、有效的帮助和治疗。而且,对于PCOS患者的治疗不能仅局限于解决当前的生育或月经问题,还需要重视远期并发症的预防,应该建立起一套长期有效的健康管理策略,对一些与并发症密切相关的生理指标进行随访,例如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病,做到疾病治疗与并发症预防相结合,以促进生育,提高我们的生活质量。
不孕症的辅助生殖技术(ART)治疗中,我们最熟悉的就是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术,俗称“试管婴儿”,其治疗重要内容之一是控制性卵巢刺激(COS), COS指以药物手段在可控范围内诱发多卵泡发育和成熟,在一个治疗周期中,我们希望能获得8-15枚成熟卵母细胞。最早期的IVF-ET技术在自然周期进行, 获卵少, 可供移植的胚胎少, 成功率很低。COS 技术极大地改变了这种局面, 对提高IVF-ET成功率发挥了重要作用。在我们的IVF-ET治疗过程中,有各种不同的方案可以合理、适度地进行COS治疗。那么我们在做“试管婴儿”的时候是怎么选择COS方案呢?现在我们来介绍常用的COS治疗方案:一、GnRH-a长方案 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案是目前COS中使用最普遍的方案, 可用于ART治疗各种人群。其使用方法是从月经周期的第1-3天或黄体期中期开始使用GnRH-a, 当14-28天后垂体达到降调节时(降调节标准为LH<5 IU/L, E2<50 ng/L, 内膜<4-5 mm, 卵巢无功能性囊肿), 再开始用外源性Gn 促排卵。长方案中GnRH-a 可使用短效制剂(全量、半量或1/3 量), 其使用需维持至HCG 注射日。也可选用GnRH-a 的长效缓释制剂。长效制剂的优点是一次注射即能达到降调节效果, 避免短效制剂的多次注射, 缺点是垂体可能过度抑制, 增加了Gn 的使用剂量和天数。在垂体达到降调节标准后, Gn的启动时机还要综合考虑已募集的窦卵泡大小及其同步性。Gn 的启动剂量需要根据患者的年龄、基础窦卵泡(AFC)、基础FSH 和体表面积综合决定。用药4-5 天后超声监测卵泡发育和血E2 水平。根据卵泡数目、卵泡直径和血中FSH、LH 和E2 水平调整Gn 的用量。当2-3 个主导卵泡直径达到18 mm, 平均每成熟卵泡E2 水平为200-300 ng/L 时, 注射HCG5 000-10 000 IU 或rHCG 0.25 g, 36-38小时后取卵。 通常Gn 促排卵时间为10-13天左右。长方案的优点是抑制早发LH峰的发生, 减少取消周期数, 卵泡同步性好, 获卵数目多, 临床妊娠率稳定。缺点是垂体降调节后的低雌激素水平导致发生围绝经期改变, 以及黄体功能不足, OHSS的发生率增加, Gn 用量、时间和费用均增加, 治疗时间长。二、 GnRH-a 短方案 GnRH-a 短方案是利用GnRH-a 的激发作用, 通常月经第2天开始使用短效激动剂直至注射HCG 日, 第3天开始用Gn 促排卵。短方案多应用于卵巢功能减退,反应不良的患者。三、GnRH-a超短方案 GnRH-a超短方案也是利用GnRH-a的激发作用, 通常月经第2天开始使用短效激动剂, 第3天开始用Gn促排卵, 使用Gn的第4天停用短效激动剂。超短方案也大多应用于卵巢储备差的患者。四、GnRH-a超长方案 GnRH-a超长方案是月经第2天注射长效GnRH-a 全量或半量, 28天后注射第2 次全量或半量, 14-28天后根据FSH、LH 和E2 水平、卵泡直径及数量启动Gn促排卵。长效GnRH-a可使用2-6次。此方案主要适用于子宫内膜异位症、子宫腺肌症或反复着床失败患者, 但卵巢储备较少者慎用。五、GnRH-A方案 促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-A)方案即在卵泡中晚期采用GnRH-A 抑制提前出现的内源性LH 峰的COS方案, 具有使用方便、促排卵时间短、促排卵用药少且无“flare-up”效应、不会产生囊肿、保留垂体反应性、显著降低OHSS 发生率等优点。可以用于各种情况患者的促排卵治疗。以上这些就是我们在ART治疗过程中常用的一些超促排卵方案。当然,在临床治疗中我们还有其它一些方案,例如微刺激方案,温和刺激方案,高孕激素状态下促排卵方案,自然周期取卵等,以及一些生殖中心使用的个性化方案,我们下次再来介绍。
在门诊中,经常看到有很多刚刚发现怀孕的妈妈,因为在发现怀孕前吃了药,或者照了X 光,拍了CT,喝酒,染发,过了月经该来的日期后去医院检查,被告知意外怀孕了。这真是一个让人又喜又惊的消息! 怀孕早期吃了药或者照了X 光,这个宝宝还能不能要? 很多人都很纠结,问医生,回答不一,有说可以要,有说不可以要,建议流产! 那么最新的观点是怎样呢? 孕早期,一般是指孕4 周之前,对正常30条左右的月经周期人来说,就是从末次月经第一天开始往后数28 天的时间内,接触一些可能的有害物质,用药或者接受了X光照射,对肚子里的宝宝的影响只有两个结果: 第一种结果是宝宝接受了不利影响,出现自然流产; 第二种结果是宝宝没有受到不利影响,自然正常生长下去。 这就是目前国际上公认的孕早期“全或无”的理论。 现在认为,在孕4周之前接触可能的致畸物质,如果在不保胎的情况下,能够顺利存活,生长发育,一般不会出现人们所担心的生出畸形宝宝的结果。 但是需要注意的是,这种情况下,胎儿还是和正常怀孕的孩子一样,有出现异常得可能的。 所以后续的产前诊断和产前检查都是同样必须的。
目前,临床上用于促排卵的药物主要通过对下丘脑-垂体氯米芬轴的调节而达到促进排卵的目的。 1、氯米芬(CC) 最常用的药物是克罗米芬(枸橼酸氯米芬胶囊)。该药物为雌激素的拮抗剂,通过与垂体雌激素受体结合产生低雌激素效应,抑制雌激素对下丘脑的负反馈作用, 刺激垂体促性腺激素的分泌,从而促使卵泡生长。临床上主要运用于体内具有一定雌激素水平和下丘脑-垂体氯米芬轴反馈机制健全的不孕症患者。 2、来曲唑(LE) 来曲唑为芳香化酶抑制剂,该药一方面能够抑制雄激素向雌激素转化,从而削弱雌激素对下丘脑的负反馈作用,刺激垂体促性腺激素的分泌,从而促使卵泡生长。另一方面能够使卵泡局部雄激素水平升高,促进卵泡发育。来曲唑不能应用于体内雄激素增高患者。 3、尿促性素(HMG)及重组人卵泡刺激素(rFSH) 尿促性素及重组人卵泡刺激素常用于直接刺激卵巢,促进卵泡生长发育成熟。该类药物常用于下丘脑和垂体功能障碍性不排卵,以及氯米芬和来曲唑治疗效果不佳的患者,临床上常用于“试管婴儿”患者促超排卵。 4、其他 目前对排卵障碍除了使用药物直接刺激排卵,越来越重视对其内分泌环境的改善。例如,多囊卵巢综合征患者常有高雄激素和高胰岛素血症,在对此类患者促排卵之前首先调整内分泌环境(包括达英-35,二甲双胍等),不仅能获得满意的排卵率,而且能够降低流产率。高泌乳素血症闭经的患者,服用溴隐亭,使泌乳素降至正常范围,患者可自行恢复排卵的方法,也属于间接促排卵方法的一种。甲状腺功能亢进或者减退患者同样首先调整内分泌异常后再试孕。